Лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) возникает, когда часть желудка, а в некоторых случаях и другие органы, перемещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. Наиболее распространённый вариант — скользящая грыжа, при которой пищеводно-желудочное соединение смещается выше диафрагмы. Более сложные типы включают параэзофагеальные грыжи, при которых через диафрагмальное отверстие перемещается часть желудка при сохранении положения пищеводно-желудочного перехода, а также смешанные и большие грыжи.

Лапароскопическая пластика ГПОД — малоинвазивная операция через небольшие доступы, направленная на восстановление нормального положения органов и анатомии пищеводного отверстия диафрагмы. В зависимости от конкретной ситуации хирург также выполняет антирефлюксный этап, если он показан. Современные рекомендации рассматривают хирургическое лечение ГПОД как комплексную задачу, в которой необходимо учитывать тип и размер грыжи, симптомы и наличие объективных признаков рефлюкса.

В медицинском центре «ДоброМБио» такие операции выполняют опытные абдоминальные хирурги:

• Ефремов Антон Павлович — абдоминальный хирург, хирург высшей категории
• Лещенко Владислав Андреевич — абдоминальный хирург, хирург высшей категории

Когда при грыже пищеводного отверстия диафрагмы требуется операция?

Сам факт обнаружения ГПОД не означает, что операция нужна каждому пациенту. Тактика зависит от анатомического типа грыжи, её размера, выраженности симптомов, наличия осложнений и результатов обследования. Для пациентов с крупными или параэзофагеальными грыжами решение принимается отдельно, а при наличии объективных проявлений рефлюкса хирургическая коррекция может рассматриваться в соответствующей клинической ситуации.

Поводом для консультации хирурга могут быть:

• длительная изжога;
• кислый или горький заброс содержимого в пищевод;
• регургитация (самопроизвольный возврат пищи из пищевода в ротовую полость);
• боль или жжение за грудиной;
• ощущение пищи, проходящей с затруднением;
• боли или дискомфорт после еды;
• раннее насыщение;
• подтверждённая крупная ГПОД;
• рецидив симптомов несмотря на лечение;
• осложнённое течение заболевания.

При некоторых больших грыжах возможны также одышка и снижение переносимости физической нагрузки. При объективных признаках рефлюкса или некоторых внепищеводных проявлениях вопрос хирургической коррекции может рассматриваться после оценки пациента.

Что даёт лапароскопическая операция?

Основная цель вмешательства — не просто убрать часть желудка из грудной клетки, а восстановить анатомические взаимоотношения в области диафрагмы и предупредить дальнейшее смещение органов.

Во время операции хирург может:

1. вернуть органы в брюшную полость;
2. мобилизовать грыжевой мешок;
3. восстановить анатомию пищеводного отверстия;
4. выполнить пластику ножек диафрагмы;
5. при соответствующих показаниях выполнить фундопликацию или другой антирефлюксный этап;
6. в отдельных клинических ситуациях использовать сетчатый материал.

При этом использование сетки является не универсальным решением. Решение принимается с учётом конкретной анатомии и клинической ситуации.

Что такое антирефлюксный этап операции?

ГПОД часто сопровождается гастроэзофагеальным рефлюксом. Если грыжа нарушает работу зоны пищеводно-желудочного перехода, кислое содержимое желудка может регулярно забрасываться в пищевод.

Поэтому при определённых типах ГПОД операция может включать фундопликацию — формирование манжетки из верхней части желудка вокруг нижнего отдела пищевода для восстановления антирефлюксного барьера.

В клинических рекомендациях условно поддерживается выполнение фундопликации при хирургической коррекции грыж II–IV типа. Поэтому состав и объём операции должны определяться индивидуально.

Какие симптомы могут быть связаны с ГПОД?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может проявляться по-разному. Наиболее типичные жалобы связаны с рефлюксом:

• изжога;
• кислая отрыжка;
• регургитация (непроизвольный возврат пищи или жидкости из пищевода в ротовую полость);
• жжение за грудиной;
• неприятный вкус во рту;
• дискомфорт после еды.

При крупных грыжах могут возникать чувство переполнения желудка, боли, затруднение прохождения пищи и другие симптомы.

Важно учитывать, что наличие ГПОД на исследовании не доказывает автоматически, что именно она является причиной каждой жалобы. Поэтому перед операцией необходимо сопоставить анатомическую находку с симптомами и результатами функциональной диагностики.

Как диагностируют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Для выбора тактики необходимо определить тип и размеры ГПОД и оценить состояние пищевода и желудка.

В зависимости от клинической ситуации могут использоваться:

• эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС);
• рентгенологическое исследование пищевода и желудка;
• КТ;
• суточная pH-метрия;
• манометрия пищевода;
• другие исследования по показаниям.

Особенно важно объективно подтверждать рефлюкс перед хирургическим лечением, когда симптомы не дают однозначного ответа о причине заболевания.

Почему нельзя определить необходимость операции только по размеру грыжи?

Большая грыжа действительно может иметь клиническое значение, но решение об операции не принимается только по одному размеру на КТ или заключению ФГДС.

Хирург учитывает одновременно: анатомию грыжи + симптомы + наличие рефлюкса + состояние пищевода + сопутствующие заболевания + ожидаемую пользу и риски операции.

Именно поэтому два пациента с одинаковой формулировкой «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» могут получить разную тактику лечения.

Как проходит лапароскопическая пластика ГПОД?

Операция выполняется под общей анестезией через небольшие доступы в передней брюшной стенке.

Хирург под контролем видеокамеры:

• получает доступ к области диафрагмы;
• освобождает грыжевые структуры;
• возвращает смещённые органы в брюшную полость;
• восстанавливает анатомию пищеводного отверстия;
• при необходимости выполняет пластику диафрагмы;
• выполняет антирефлюксный этап, если он показан;
• контролирует окончательное положение реконструированных структур.

Конкретный объём операции зависит от типа ГПОД и состояния пациента.

Восстановление после операции

После лапароскопической пластики требуется время для заживления тканей и адаптации пищевода и желудка к восстановленной анатомии.

Вы получаете индивидуальные рекомендации по:

• питанию;
• физической активности;
• приёму назначенных препаратов;
• режиму послеоперационного наблюдения;
• срокам возвращения к привычной нагрузке.

После некоторых вариантов антирефлюксной операции временно может изменяться характер глотания и переносимость отдельных продуктов. Поэтому послеоперационное наблюдение является частью хирургического лечения.

Почему важен опыт абдоминального хирурга?

Хирургия ГПОД требует точной работы в анатомически сложной зоне, где находятся пищевод, желудок, диафрагма и структуры, участвующие в формировании антирефлюксного барьера.

В «ДоброМБио» лапароскопические операции при ГПОД выполняют опытные абдоминальные хирурги в Челябинске:

• Ефремов Антон Павлович
• Лещенко Владислав Андреевич

У вас есть возможность пройти консультацию, необходимую диагностику, хирургическое лечение и послеоперационное наблюдение в рамках единого маршрута.